在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中，藥品采購(gòu)是各類(lèi)觀念紛呈爭(zhēng)辯的重點(diǎn)，也是各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。2018年12月開(kāi)端的國(guó)度醫(yī)保局首批試點(diǎn)的4+7藥品集中帶量采購(gòu)，到2019年4月1日，十一城市已全部落地。

當(dāng)前施行效果

自2019年1月1日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)度組織藥品集中采購(gòu)和運(yùn)用試點(diǎn)計(jì)劃》(下稱(chēng)2號(hào)文)以來(lái)，帶量采購(gòu)?fù)七M(jìn)中的成果眾目睽睽。

1.往問(wèn)題的糾正。包括公開(kāi)采購(gòu)數(shù)量（不脫離數(shù)量談價(jià)錢(qián)，不脫離數(shù)量談采購(gòu)）；量?jī)r(jià)掛鉤（數(shù)量加則價(jià)錢(qián)降，數(shù)量減則價(jià)錢(qián)漲）；實(shí)行合同；信守承諾；支付貨款；權(quán)責(zé)分歧（誰(shuí)指定配送商，誰(shuí)就承當(dāng)配送期間的連帶義務(wù)）；以及自主報(bào)價(jià)等。這些方面存在的問(wèn)題多年來(lái)沒(méi)有得到很好地處理，這次試點(diǎn)中得到了糾正。

2.理論中以量定價(jià)。帶量采購(gòu)是藥品集中采購(gòu)中最重要、最應(yīng)該，也是最容易施行的環(huán)節(jié)。不斷以來(lái)，帶量采購(gòu)只是藥品集中采購(gòu)的一個(gè)良好愿景，但實(shí)踐執(zhí)行效果大打折扣。這一次，決策層是真的要帶量：首先，命名就是集中帶量采購(gòu)，帶量成為采購(gòu)過(guò)程中不可逃避的關(guān)鍵詞；其次，明白了帶量之量，不再以醫(yī)院之帶量來(lái)替代集中采購(gòu)之帶量。

3.大幅降價(jià)。這次集中帶量采購(gòu)大幅降價(jià)是預(yù)料之外，但在道理之中。由于國(guó)度承諾帶量，實(shí)踐上是回扣賄賂性質(zhì)的營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用和利益保送不再需求，降價(jià)是合情合理的，況且還有“30%預(yù)付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠。

4.過(guò)評(píng)藥開(kāi)端替代原研進(jìn)口。中國(guó)的藥價(jià)，虛高與虛低并存。虛高的絕大多數(shù)是進(jìn)口原研藥。這次集中采購(gòu)一大批過(guò)評(píng)國(guó)產(chǎn)仿制藥的中標(biāo)，也不再有“一品兩規(guī)”的不公正（或超國(guó)民）待遇，過(guò)評(píng)藥開(kāi)端替代進(jìn)口原研藥。國(guó)產(chǎn)仿制藥的大幅降價(jià)和公平競(jìng)爭(zhēng)，還推進(jìn)了原研藥的降價(jià)。

5.注重分歧性評(píng)價(jià)。集中采購(gòu)注重分歧性評(píng)價(jià)目的在于：（1）以國(guó)產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；（2）促進(jìn)原研藥價(jià)錢(qián)下跌；（3）推進(jìn)原研藥和仿制藥的公平競(jìng)爭(zhēng)；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實(shí)踐采購(gòu)到達(dá)了上述目的，當(dāng)選過(guò)評(píng)仿制藥占比88%。

6.醫(yī)保預(yù)付藥品采購(gòu)款。醫(yī)?；鹛嵩珙A(yù)付總價(jià)30%的貨款是好事，但預(yù)付給了醫(yī)院，能不能完整到達(dá)減少拖欠的預(yù)定目的，還得看能否有減少拖欠的機(jī)制軟件。

需求研討的問(wèn)題

一是如何樹(shù)立價(jià)錢(qián)構(gòu)成機(jī)制。這一次集中帶量采購(gòu)，只采購(gòu)價(jià)錢(qián)虛高的藥品，沒(méi)有采購(gòu)價(jià)錢(qián)虛低的藥品，沒(méi)有樹(shù)立科學(xué)合理的藥品價(jià)錢(qián)構(gòu)成機(jī)制。合理的價(jià)錢(qián)構(gòu)成機(jī)制應(yīng)該把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。

2號(hào)文件提出“探究完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)錢(qián)構(gòu)成機(jī)制”，針對(duì)的應(yīng)該是一切藥品，首先是價(jià)錢(qián)虛高和虛低的藥品。

二是如何防備和消弭短缺藥品的產(chǎn)生。藥價(jià)降落有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會(huì)遭到社會(huì)的歡送。但是，過(guò)火降價(jià)的極致就是短缺，藥品一旦短缺，對(duì)同行、對(duì)病人、對(duì)企業(yè)本身都會(huì)形成極大的以至可能是難以挽回的損傷。

三是如何進(jìn)一步扶持分歧性評(píng)價(jià)。集中采購(gòu)對(duì)過(guò)評(píng)藥品在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面的扶持是確鑿無(wú)疑的。但是，假設(shè)不能在藥品售價(jià)上表現(xiàn)出評(píng)價(jià)所消耗的本錢(qián)，今后繼續(xù)推開(kāi)分歧性評(píng)價(jià)的難度不小。

四是如何合法合理地完成異地藥品價(jià)錢(qián)均衡。固然這次集中采購(gòu)不同意各省“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，但有媒體披露，局部省市曾經(jīng)有了最低價(jià)聯(lián)動(dòng)的打算。同時(shí)，這次采購(gòu)形成省與省之間、市與市之間相同藥品價(jià)錢(qián)相差數(shù)倍、數(shù)十倍，惹起了社會(huì)極大反響。

處理這個(gè)問(wèn)題的最好方法就是加快變革的步伐，率先在價(jià)錢(qián)高地，盡早施行集中帶量采購(gòu)，把過(guò)高的價(jià)錢(qián)壓下來(lái)。暫時(shí)過(guò)渡過(guò)程中，也能夠采用高價(jià)地域拜托低價(jià)地域采購(gòu)的方式，分享低價(jià)成果，拜托采購(gòu)的本錢(qián)，由拜托地域承當(dāng)。

下一步采購(gòu)趨向

在筆者看來(lái)，下一步一是還會(huì)繼續(xù)持續(xù)集中采購(gòu)的勢(shì)頭，采購(gòu)主體將包括多城市結(jié)合體、省集中采購(gòu)，或許還有醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)；二是配以帶量采購(gòu)，經(jīng)濟(jì)規(guī)律、市場(chǎng)信譽(yù)越來(lái)越受尊重；三是推進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)采購(gòu)，即依托藥品消費(fèi)企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)為手腕；四是力推降價(jià)采購(gòu)，以完成堅(jiān)持微利不虧的降價(jià)為目的；五是注重標(biāo)準(zhǔn)采購(gòu)，依法依規(guī)將被采購(gòu)主體嚴(yán)厲遵照。其中，集中帶量采購(gòu)將是藥企面前最大的市場(chǎng)。

首輪采購(gòu)量還不算大，其緣由主要是國(guó)產(chǎn)過(guò)評(píng)仿制藥的數(shù)量太少，所以只推出了31個(gè)藥品。估計(jì)下一步采購(gòu)種類(lèi)將會(huì)大幅增加，留在集中采購(gòu)之外的藥品將越來(lái)越少。

與此同時(shí)，相關(guān)方需求實(shí)在實(shí)行帶量采購(gòu)合同。這次采購(gòu)，國(guó)度以帶量換得了低價(jià)，這是市場(chǎng)配置資源的做法。所壓低的價(jià)錢(qián)，主要是不合法不合理的營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用及利益保送，所以，大多企業(yè)仍可堅(jiān)持虧損。即便發(fā)作原資料、能源等漲價(jià)，仍需按商定托付藥品，這是企業(yè)的應(yīng)盡義務(wù)，這也是維護(hù)本身的違法守信形象。

能夠預(yù)期，今后采購(gòu)量、價(jià)不能落實(shí)的狀況將大幅降落。從初次試點(diǎn)看，半個(gè)月完成估計(jì)采購(gòu)量的27%，未發(fā)作醫(yī)院不能落實(shí)預(yù)定采購(gòu)量、價(jià)的情況是好事，固然尚沒(méi)有全部完成預(yù)定采購(gòu)量，但開(kāi)了一個(gè)好頭。希望今后能逐漸樹(shù)立一整套的明責(zé)、定責(zé)、查責(zé)、追責(zé)措施，確保落實(shí)采購(gòu)合約。

另一方面，仿制藥質(zhì)量和療效分歧性評(píng)價(jià)將進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，企業(yè)的藥品采購(gòu)報(bào)價(jià)也將更趨科學(xué)合理。對(duì)此，已明白帶量的集中帶量采購(gòu)2號(hào)文件請(qǐng)求“有效避免不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標(biāo)”，企業(yè)科學(xué)測(cè)算、明智報(bào)價(jià)，才干還市場(chǎng)一個(gè)公平，還同行一個(gè)公正，也還本人一個(gè)公允。如此也能防備與消弭短缺藥品的產(chǎn)生。由于“唯低價(jià)是取”，降低虛高的藥價(jià)并沒(méi)到位，反而會(huì)逼得價(jià)錢(qián)微利和價(jià)錢(qián)虛低的藥品走投無(wú)路。此外，筆者以為，在集中采購(gòu)中的單一種類(lèi)中標(biāo)也具有風(fēng)險(xiǎn)性，一家企業(yè)的斷供會(huì)否招致一大片地域的藥品短缺需求再考慮。最近看到國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專(zhuān)題討論了短缺藥保證問(wèn)題，認(rèn)定了定點(diǎn)消費(fèi)短缺藥品的措施，將樹(shù)立短缺藥品的采購(gòu)機(jī)制和定價(jià)機(jī)制，可望緩解藥品的短缺。